百變病毒 別輕忽輕症偵測

【聯合報╱金傳春／台大流行病所教授（台北市）】

2009.08.03 02:49 am

源自北美豬、禽、人三重組合之新型流感Ｈ１Ｎ１病毒，自三月在人群流行，不斷擴大人際間的傳播，不僅社區感染增加、群聚病例增多，重症與死亡病例也隨之上 升；更重要的是此新型病毒的流行潛力於炎夏從未間斷，且在人與人之間的傳播力遠較季節性人流感為高。所以流行之初，雖正值人流感之流行季末，即使有些病毒 學家認為反應過度，但對於此種經常突變又能與不同宿主的流感病毒進行基因重組而致生「新病毒」的流感病毒，世界衛生組織從未掉以輕心。面對如千面女郎般多變且快速傳播的病毒，病毒偵測必須輕症與重症雙管齊下，不能僅侷限於重症。如台灣的第七十一型腸病毒過去僅採行重症偵測，結果腸病毒在 台定居，幾乎每年流行；又如台灣登革熱偵測是針對每一輕症調查，迄今尚未呈現如東南亞登革出血熱的地方性流行。而新型Ｈ１Ｎ１流感，以輕症之姿現形，若美 國當初未採流感輕症病毒監測，此病毒的重症危害會更大。所以政府雖將防疫級數降低，但偵測仍視如作戰，尤其要注意病毒的變異、臨床嚴重度的增加及是否有抗 藥性病毒出現。
今年秋冬流感流行季即將面對的挑戰為新型Ｈ１Ｎ１病毒：(一)、是否將在全球某地與當地正流行的高致病禽流感病毒Ｈ５Ｎ１發生基因重組，而成為另一可怕高毒力 的新病毒；(二)、能否與原帶抗克流感抗藥性的人流感病毒Ｈ１Ｎ１的基因發生重組，終致克流感防治效力大打折扣；(三)、會否與人流感病毒Ｈ３Ｎ２的基因發生重組 而產生新的Ｈ１Ｎ１或Ｈ３Ｎ２病毒，造成人流感病毒多元化；(四)、上述這些新病毒是否再傳播至豬，導致疫情複雜化；及(五)、流感疫苗接種是否有其公共衛生防堵成效。
以台灣近期出現的Ｈ１Ｎ１群聚感染及重症死亡病例來看，未來有待加強：(一)、校園及相關人群集會團體的防疫與衛生教育；(二)、強化重症病例的流行病學調查，尤其是未有宿疾者是否有其他的危險因子；(三)、防杜院內感染及宣導民眾減少逛醫院的陋習；及(四)、必要時召開流感專家會議，隨時檢討防疫策略。
綜言之，疫苗未上市之前，流感防疫仍要以本國的流行病學數據為依歸，再參考他國的流行病學分析，迅而轉為大眾教育與衛生政策。流行前，多一份準備，才能減少危害。
【2009/08/03 聯合報】

新型人際傳播的H1N1流感快速跨國流行之啟示

新型人際傳播的H1N1流感快速跨國流行之啟示
金傳春 (台大流行病學研究所 教授)
臺灣出現第一例H1N1新流感境外移入確定病例，凡自他國社區感染處旅客需填妥下機後一週可能去處與聯絡方式，並嚴格要求有呼吸道病癥勿登機，尤其有心肺、糖尿病等宿疾者在該國疫情擴大時，更改或延後行程。未來要強化社區防疫，減少「人至人」的傳播。防疫硬仗在今秋冬。多一分準備，少一分憂慮。 由日本新H1N1流感病例竄升與美、墨等地的流行規模來看，二十一世紀對新病毒的偵測力已比1918、1957與1968年三波全球流行提高，人們因此明瞭新H1N1流感病毒的傳播快速，猶如1918年第一波流行的眾多輕症病例，且致死率可以極低。至五月21日，墨國強化重症偵測後之致死率為1.93%，遠較美國擴大偵測而增多輕症病例的0.14%致死率為高，加拿大為0.139%居末，日本259輕症病例的致死率仍為零。換言之，由至今多國的流行均以輕症佔大多數來看，新H1N1病毒的首波毒力可以低於每年季節性人流感，但前提是防疫系統要夠強。當流感的臨床、流行病學與病毒三方的整合偵測系統敏感度越高、時效性越佳，防疫緩衝期越長，防杜其後嚴重與死亡病例的勝算也越高。 令人堪憂的是此新H1N1流感病毒的傳染率甚高(二次侵襲率達22-33%)，所以學校、工作場所與社區時而爆發流行，由日本關西病例快飆，知偵測系統的時效性串連其後切實防疫行動之重要性。顯然地，公共衛生過去由中央領導地方強幹弱枝的防疫，對快速傳播的H1N1新流感病毒，必須轉為強化各層次的基層防疫體系、防控疫情的實戰力與人才培養三方齊頭並進。 由美、墨、日等國的流行經驗，預期疫情的未來走向為：(一)在輕忽流感偵測的時地，病毒將有機可乘；(二)人群聚集且交通便捷的都會區，若疫情失控，易迅速蔓延；(三)同地流行過久，具心肺慢性病等宿疾者感染成重症住院的比例也越高；(四)在愛滋病毒感染或其他免疫缺失病人的盛行區，其流行威力絕不容忽視；及(五)若遇動物畜牧、屠宰、獸醫業者的H5N1病毒或其他動物流感病毒同時交叉感染，而致生另一新病毒，其後續疫情更不堪設想！然因科技進步，科學家將更有機會掌握流感病毒的變異與流行走向，此波新H1N1的防疫有賴全球合作。 台灣2003年SARS衝擊，公共衛生的防疫警覺度遠較動物方面靈敏。然而在人畜共通傳染病病毒長期監測數據成為防疫重要依據上，我國至今離歐美先進國仍甚遠。歐盟2005年後快速公佈所有野鳥偵測禽流感H5N1病毒之基因序列；美國主動提供加州人感染新流感H1N1病毒之全部核酸序列，可知防疫重要決策全仰賴生物偵測的分子與血清檢測，作明智判斷。農、衛單位絕不可各自為政而決策慢半拍，致難掌握克敵制勝黃金先機。多些科學態度與宏遠的人文關懷，誠為上策。 38年來我們難得首度重回世界衛生大會，更應強化防疫貢獻國際。 (這是2009/05/21應刊於聯合報)

新流感實況 全球大考驗

新流感實況 全球大考驗
【金傳春】
（台灣大學流行病研究所教授）
2009-05-19中國時報
 
     　二○○九年三月北美出現新型H1N1流感人群聚病例流行後，數週內造成跨國流行，流感偵測系統較健全的國家已陸續診出確定病例，美國疾病管制暨預防中心 的流感專家更主動寄標準檢驗試劑至各州。至二○○九年五月十六日全球三十六國達八四五一確定病例（七十二人死亡。在亞洲地區，近日日本也發生多起病例。今年秋冬全球公共衛生將面臨此新興傳染病的考驗，勢不可免。
    　以美、墨及他國新型H1N1流感的流行病學資料初步分析，得知：
    　一、墨國自四月十七日強化嚴重急性呼吸道的住院病例與病毒的偵測之後，發現自三月中旬始流行的確定病例在近四月中旬達高峰，住院病例遍布各年層，此與美國三十五位住院病例全為六十歲以下（四十四歲以下佔九十七％）有明顯的不同。顯示美國六十歲以上的老人對此新型病毒尚有免疫力。
    　二、臨床病癥指出墨國的H1N1確定住院病例中，發燒最多（九八％）， 其次為咳嗽（九四％）、呼吸急促（七九％）、鼻炎（八三％）、頭痛（八○％）；另美國H1N1的確定知病癥病例中，多為輕症病例，也以發燒居首（九 ○％），依次為咳嗽（八四％）、喉嚨痛（六一％）、腹瀉（二六％）及嘔吐（二四％），住院死亡病例均有宿疾病史。所以單靠發燒篩檢仍有漏網之魚，且醫護人員對同具呼吸道與消化道病癥者應特別留意慎防院內感染。
    　      此外，美國有三位孕婦住院病例，其中一位死亡，雖然至今病例數少而難下定論，但仍需提醒孕婦勿去人群聚集處，減少感染此新病毒的機會。一旦有呼吸道病癥，一定要盡「早」帶妥口罩求醫，早期治療。換言之，醫護人員若遇孕婦或愛滋病等免疫缺失者出現「類流感」病癥，一定要防杜院內感染，並進行流行病學追蹤調查，迅速嚴防疫情蔓延。
    三、其他國家的有限危險因子數據，發現以至墨西哥的旅遊史居冠，其次為與曾至墨、加、德、西、英的流感病患接觸者，其中一位是德國醫護；而曾去美國有四位。這些國家病患也多為青壯年（平均二十七．一歲），且同美國大多數為輕症病例，僅四位住院而均存活。
    　  新型H1N1流感的傳染率高（二次侵襲率為二二至三三％，較原季節性人流感的五至十五％為高）。未來我國的新型流感防疫，仍應提高學童、 二十~四四歲活躍旅遊的青壯年、免疫缺失者、心臟病/糖尿病/氣喘/風濕關節炎/高血壓等慢性病患的警覺性，平日做好避免感染的防護措施；且病毒偵測的標準作業程序與推動有待加強。此外，大眾運輸系統與各大學的密閉教室過多，仍是防疫的隱憂處。
    　美國坦誠公布流行實況，彰顯防疫迅速與科學專業作風。當人們愈能求真求實正視疫情，即使疫情來臨，也將更有信心速效控制。

2009年新型H1N1流感疫情常見問題回答

2009年新型H1N1流感疫情常見問題回答
(資料來源：世界衛生組織與美國疾病管制暨預防中心)
編譯、整理：董宗華（臺大公衛系）、金傳春（臺大流病所）
審稿：方啟泰醫師(臺大醫院感染科醫師)、
陳宜君醫師(臺大醫院感染控制中心主任)、
顏慕庸醫師(臺北市疾管處處長)
(一)                疾病資訊
1.          請問這波新型流感(Influenza A/H1N1)的主要傳染途徑為何？
答：目前爆發的新型流感H1N1已經進展到人傳人的階段，主要有三種傳染途徑：（1）飛沫傳播：當病人經由咳嗽或打噴嚏時形成的飛沫及氣膠(aerosol)，散佈在空氣中被吸入，或黏附在另一人身上時而經手接觸到眼、口、鼻時，即會遭到感染。因此避免與病患近距離接觸、戴口罩及勤洗手，是避免此疾病擴散的重大關鍵。（2）接觸傳播：流感病毒另一特性，為附著於環境表面後仍具有傳染力，因此接觸可能污染之環境後須注重洗手。（3）糞口傳播：尤其是豬源新型H1N1病毒感染者出現腹瀉等消化道病癥
 
2.          請問此種新型流感是否有明顯的特徵及症狀？
答：此種流感的早期症狀和一般類流感症狀並無不同，包括發燒、咳嗽、頭痛、肌肉關節疼痛、喉嚨痛及流鼻水，有時會伴隨嘔吐及腹瀉。
流行病學上的相關性(接觸史、是否有群聚病例)是評估是否有可能為新型流感的重要參考。
所以請醫師一遇：(1)呼吸道合併消化道病癥，加上流行病學相關性(患者與其接觸者在發病一週內曾去過流行地區或曾被證實為與豬源H1N1病毒感染者接觸)或(2)在其家中、學校、工作地有群聚病例或(3)動物暴露、禽畜業者、活禽市場工作人員、(4)醫療照護人員、(5)旅館民宿業者，上述五者之ㄧ，請在安全防護下進行採檢，並密切進行追蹤。
 
3.          每年流行的季節性流感病例很多，而且死亡人數也不算少，我們為何必須將精力全放在這株新型流感病毒上呢？
答：我們能夠藉由每年製作出疫苗來防治一般季節性流感。但這株新型流感病毒是一株「新」病毒，且已有人傳人的流行病學證據，具有引發全球大流行的潛力，有可能重創經濟及死傷慘重因此須謹慎因應。即使帳面上盛行率僅從0.1 ％增加到2 ％，但其後代表意義是感染人數增加20倍。
 
4.          請問目前是否確定有豬傳人情形出現？
答：目前尚未有確定經豬傳人的情形。
 
5.          請問爆發迄今是否有對經濟衝擊的相關數據？
答：目前尚未有對經濟衝擊的相關數據。以目前形勢觀之，病毒之致病性仍屬有限，因此國人仍應對於我國自2003年SARS流行之後，努力數年建構之防疫架構具備信心，避免過度因恐慌之心理因素而衝擊經濟。
 
 
(二)                流行警戒等級
1.          流行警戒第五級代表的意義為何？
答：根據世界衛生組織的定義：表示該病毒至少在全球經世界衛生組織設定之特定區塊中，已在跨國之兩個國家中造成持續的「人傳人」疫情。而第5階段意味著「該疾病爆發大流行已迫在眉睫。」  
 
2.          什麼是持續性的人傳人散播模式？
答：代表此H1N1新型流感病毒已至少傳播了三個世代，即病毒至少已經從病人A傳到B，接著傳染給C。
 
3.          病例定義：如何區分疑似病例(suspect case)、可能病例(probable case)和確定病例(Confirm case)
答：「疑似病例」在國內稱為調查病例，標準較為寬鬆，以H1N1新型流感為例包括：(1)急性發燒呼吸道感染的個案，有接觸過感染H1N1新型流感的確定病例或「可能病例」。或(2)急性發燒呼吸道感染的個案，曾經於症狀出現前七天之內，到過確定有H1N1新型流感個案流行的地區旅遊。
「可能病例」表示該病患出現發燒、咳嗽、喉嚨痛、頭痛、寒顫及疲勞等流感症狀，或是經測試時發現為A型流感陽性反應。
而「確定病例」則是在經由實驗室診斷確定【Real Time RT-PCR、viral culture、four‐fold rise in swine influenza A(H1N1) virus specific neutralizing antibodies. 】確定為與美，墨兩國分離的H1N1新病毒相同，標準較為嚴格。
4.          世界衛生組織如何評斷「全球性」流行已經開始？
答：當流行警戒達到第六級(世界衛生組織的全球不同分區內兩個以上分區各至少有一個國家發生「社區流行」疫情)時，大流行即被認定已經開始。然而當警戒層級達到第五級和第六級間時，所有的防疫層級都應達到全球流行層級，以減少對社會的衝擊與影響。
 
 
(三)                旅行是否安全
答：目前世界衛生組織不建議限制到新型流感爆發地區旅行，主因是現今國際旅遊迅速發展，每日有大量旅客遊走於世界各地。實行旅行限制，不僅對遏止病毒擴散幫助不大，反而易引起不必要的國際社會恐慌。
 
由於新型流感已被證實在世界上不同大洲的許多地區有確定病例。現在的重點應是盡量減少其人傳人影響。透過迅速確定病例和為病人提供適當的醫療護理才是根本之道。此外，雖然篩檢出現呼吸道症狀和類流感症候群的旅客可以成為偵測病例的方法之ㄧ，但這此作為在發燒之前並不能有效減少流感病毒的傳播及人與人際之間傳播。同時建立在科學研究基礎上的數學模型也顯示：限制旅行對阻止疾病的蔓延效果有限。從二十世紀流感的全球大流行已經驗證了其可延緩流行，但未能100%阻擋「新」病毒的傳播，主因沒有免疫力的「易感受族群」(susceptible)量太大，稍一漏球，即可能造成傳播。因此當出現呼吸道病癥時，必須注重呼吸禮節，以減少病毒適應人群而更易在人際散播的機會。
 
除了旅客必須自我保護外，一般民眾也可透過此簡單建議防止涉及旅遊的傳染病散播：生病時應將近期的旅遊計畫取消或延期；身體免疫力不佳者可在上機前「戴口罩」，減少感染而回國時發病需立即尋求醫療協助。這些審慎措施，可以防範流行性感冒及其他傳染病的傳播。
 
(四)                吃豬肉是否安全
答：是！沒有證據顯示新型流感病毒經由食物傳播，此外，包含豬排等相關豬肉產品經妥善料理後均可安心食用。同時新型流感病毒H1N1在70℃（160℉）時即會被殺死。
 
(五)                面對這波新型H1N1流感威脅時，我可以做什麼？
1.          有哪些情形建議戴口罩？
答：有呼吸道症狀即應戴口罩。如果您是照顧一個生病的人，也應該戴上口罩。所有口罩應定期清洗或換戴新口罩。
如果你生病了，請留在家中，且一定要避免接觸人。就醫時應先戴上口罩，並避免搭乘大眾交通工具。
 
2.          我如何保護自己以預防疾病？
答：實踐一般預防措施以防止流感感染：
(1)       避免與出現發燒和咳嗽症狀的人有密切接觸。
(2)       經常用肥皂和水徹底洗手。
(3)       實踐良好的衛生健身習慣，包括充足的睡眠，均衡的營養，並經常保持適度的運動。
(4)       盡量少用手接觸口、鼻處。
 
3.          我要如何照顧在家裡生病的人？
答：照顧病人時可採用以下的方式，以免遭到感染：
(1)     將病人與其他健康人分開，有不同的動線管制與衛浴設備，平常與病人保持至少1公尺以上的距離。
(2)       照顧病人時確實使用口罩遮住嘴和鼻子，使用後要進行清洗或換戴新口罩。
(3)       接觸病人後徹底用肥皂和水洗手。
(4)     改善空氣流動，使其保持通風
(5)       保持環境清潔
 
4.          如果您生活在有2009年新型H1N1流感病毒疫情流行的國家。若認為自己有病徵出現時，應如何處理？
答：如果您感到身體不適，有發高燒，咳嗽或喉嚨痛：
(1)       留在家裡，遠離上班、上學或人群，並取消旅遊等行程。
(2)       休息，並攝取足夠的水分及電解質。
(3)       咳嗽或打噴嚏時摀住嘴巴和鼻子，並做適當消毒處置。
(4)       常常徹底用肥皂和水洗手，特別是在咳嗽或打噴嚏後。
(5)       通知家人和朋友您得的疾病，並盡量避免接觸其他人。
(6)       通報當地衛生單位。
(7)       若您曾接觸嚴重呼吸道病癥的病患，應先戴妥口罩，盡早就醫。
 
5.          [...]

該「廢止」智育導向的資優教育!

該「廢止」智育導向的資優教育!
金傳春 (台大公共衛生學院教授)
三月15日聯合報「考試堆疊出來的資優生」一文，其實資優僅強調智育，如果沒有其他配套措施，反而易誤植的教育真意，不如早點廢止僅智育導向的資優教育。 首先，一個人無論多資優，出了校門，仍要和不同資質想法的人相處共事，然在資優班的光環下，學校過度保護而家中又視為「優異奇才」，反而扼殺資優學子伸展其他才華與學習的機會。目前的資優教育只有窄化人的潛能罷了! 其次，台灣的資優教育早已從教育者的「因材施教」轉變成家長眼中的「面子問題」。反觀美國教育，為何成績未必很好的小孩仍十分有自信?即「如何發揮個人的特長」，才是教育的真諦。過去多少被考試失敗摒棄於外的年輕人才在備受輕視下誤入歧途，反而對社會傷害遠大於貢獻！每個小孩均有上天所賜稟賦，蘋果與葡萄相比論誰較優，反失教育的人文精神，不是嗎？ 最後，資優教育推動如此多年，仍囿於「考試領導教學」的歪風，若要繼續維持，也該進行對當年受教學生、老師與教育行政者進行全面評鑑，檢討改進缺失。如同哈佛大學推動通識教育多年之後，針對社會與企業的各層領導人才，進行哈佛畢業生的徹底評鑑與通識教育作法的改進之道。 教育攸關個人幸福與國家良窳，任何政策推出之前，也該有向社會負責的質與量具體科學佐證與審慎評鑑！不要再葬送任何一個可以頂天立地而作一番偉大事業的年輕人才！

Make Health a Government Priority

Make Health a Government Priority
               By King Chwan-Chuen 金傳春 
 
              Monday, Dec 01, 2008, Taipei Times Page 8
   In a debate during this year’s US presidential election campaign, senators Barack Obama and John McCain were asked whether they regarded health as a right, responsibility or form of social justice. The two gave different answers. McCain said he thought health [...]

健康權超越政治鴻溝

健康權超越政治鴻溝
                       【金傳春】
                 2008-11-26中國時報     
　今年美國總統大選候選人辯論，被問到：「您認為健康是一種權力？責任？還是社會正義？」當時兩位的答案不同，麥肯認為：「健康是政府義不容辭的責任」，歐巴馬卻快速回答：「健康是人民的權利」。無論健康是權利、責任、社會正義，凡遇到和公共衛生相關的議題，政府的作為均有指標性的意義。我欣聞歐巴馬當選總統，慶幸美國終於有一位關切人民健康的新領導人，對於奉行資本主義卻醫療資源不均而危及民眾健康的美國，這是個改變的契機，特別是醫療照顧需要釜底抽薪的體制改革。     
　已開發國家的公共衛生觀，認為健康是不分年齡、性別、種族、貧富而為人人所應有的「權利」，也更須靠政府前瞻擘畫。因此當高致病性禽流感H5N1病毒於二○○三年開始跨國流行之後，歐洲各國展開的協同努力，比疫情最嚴重的亞洲國更為積極，顯示亞洲人自小民、企業界至政府對健康的價值觀，已至該徹底反省改弦更張的時刻。     
　不容諱言，台灣至今仍有航空公司每日在國際航線販賣危害大眾健康的香菸，反映少數企業領航人並不重視商業道德，有知識、能力，卻毫無維護他人健康的遠見與魄力。尤其在實施全民健保後，個人的不健康可成為全體國民共同的負擔。健康資源理應讓給最需要的人，而不是任由社會大眾濫用，甚誤用他人的錢「花得更爽」！
   再看台灣省道公路四處林立的檳榔西施，造成醫院無數口腔癌病患與其家屬的哀愁，站在健康的權利、責任、社會正義基點上，這些實例在在顯示台灣民眾應該群起敦促企業與政府首長重視健康對個人、家庭與社會的意義。讓台灣的價值由「健康」開步跑，蔚為新風氣。     
　如果海峽兩岸企業主管能將大眾健康放在第一位，毒奶、毒豆、毒糖等層出不窮事件自源頭即可根除。因此，政府衛生等有關團體與立法委員，必須思考如何協助企業崇尚健康的價值觀，並徹底執行危害大眾健康產品的嚴懲法條。     
　可惜此次中國大陸海協會長陳雲林來台簽署的四項協議中，只有對毒奶事件發生後的「反應式」作為，卻沒有對公共衛生安全作全盤性的遠見前瞻考量。在二○○三年嚴重呼吸道症候群的跨國大流行及近年全球暖化的登革熱擴張流行版圖之際，傳染病的跨域聯合防疫已儼然成為各國公共衛生的首要考量。特別是兩岸海、空運便利往來之後，更考驗雙方自地方至中央政府的防疫專業效能與聯防作為。     
　台灣迄今仍非世界衛生組織的一員，面對眾多病原微生物所引發的新興傳染病挑戰，誠摯期望中國大陸的最高領導人能秉持儒家己達達人的人文精神，將公共衛生的社會正義放在經貿利益之上，超越政治鴻溝，厚惠民眾健康。     
　（作者為台灣大學公共衛生學院教授）